資料請求（パンフレット・料金表請求）

徳島わきまち自動車学校（通学）の資料をお送りいたします。下記のフォームに必要事項をご記入の上送信をお願いします。

ここより個人情報の入力

■お問合せコース 通学コース 合宿コース
■入校希望日※ 年 月 日頃
本日は 2024年10月3日です。お申込みは入校日の前日までにお願いします。
■取得希望免許※ 普通車MT　／　 普通車AT
準中型
普通二輪MT　／ 普通二輪AT
小型二輪MT
中型一種　／ 大型特殊　／ けん引
取得を希望するすべての免許にチェックを入れてください。
■現在お持ちの免許※ なし　／ 原付
その他免許をお持ちの方はこちらをクリックしてください。
普通車MT 普通車AT 準中型5t限定MT 準中型5t限定AT
普通二輪MT 普通二輪AT 中型8t限定
中型一種 大型一種
■お名前 ※
■フリガナ
■生年月日 年 月 日　（満才）
■電話番号 （自宅）
（携帯）
■住所 〒 （ハイフンなし）
都道府県 ※
市区町村 ※
住所 ※
■Mail（半角） ※必須
■備考